六个角度解读北京医改新政:综合改革突围
北京市医改办主任韩晓芳解读北京医改新政。 
2014-9-1 13:55:38
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E药脸谱

 

 
图:北京市医改办主任韩晓芳 
 

8月27日,北京市委常委讨论通过了《关于继续深化医药卫生体制改革的若干意见》、《关于促进健康服务业发展的实施意见》。
 

就北京市未来医改思路,北京市医改办主任韩晓芳表示,在大量调查研究和总结前阶段改革经验的基础上,北京市正在进一步加强改革的总体设计。今后,各专项改革要在分级医疗服务体系、人事薪酬制度、补偿机制、监督治理机制、信息化建设等五方面改革的大思路下,统筹安排,协调联动,分步实施。
 
此外,北京市将坚持严格落实政府在基本医疗卫生方面的投入责任,同时积极改革补偿方式,完善购买服务机制。财政投入重点将逐步由补保供方转向补需方,逐步加大医保投入,合理调整对医疗机构的直接投入。
 

同时,北京市“医药分开”改革也有望加快推进。韩晓芳表示,改革过程中比较成熟的政策,将进一步完善后在全市逐步推广;还没有完全落地的政策,加快推进落实;对于管办分开、法人治理等难度比较大的改革,继续探索完善。
 

另外,北京市将建立包括全职、兼职等多种用工形式并存的用人制度,实行阳光、规范、责权利对应的多点执业,实行能反映医生培养投入高、执业风险大等特点的薪酬制度,合理提高医务人员收入水平。在韩晓芳看来,无论是强基层、公立医院改革、社会办医,还是医疗服务体系的建立,都与人事和薪酬制度改革息息相关。
 

“十八届三中全会提出,要建立符合行业特点的人事和薪酬制度。人事制度改革的核心就是解放医护人员,逐步推进医务人员从‘单位人’走向‘社会人’,让医务人员真正流动起来,激活人力资源。这就必须改革编制管理制度,建立能上能下、能进能出的用人机制,加快推进医务人员基本保障社会化,建全医生社会评价制度和医疗执业保险制度。”韩晓芳表示。
 

她说,人事制度改革也会相应支撑薪酬制度改革,会逐渐发现医务人员的市场价值。这有利于逐步完善相关薪酬制度,使医务人员能够体面地享受阳光工资,根治红包、回扣等乱象。
 

(一)财政将从补供方转向补需方 
 

问:您如何评价北京“医药分开”改革? 
 

韩晓芳:2012年,我们出台了北京公立医院改革试点方案,分三批在五家大型医院试水以医药分开为突破口的综合改革,包括六方面内容:即推进两个分开(即:管办分开、医药分开)、建立三项机制(即:财政价格补偿调控机制、医保付费调解机制、法人治理运行机制)、创新服务模式。
 

也就是说,“医药分开”改革只是公立医院综合改革内容之一,具体做法是取消药品加成、挂号费、诊疗费,建立医事服务费制度,将取消的三项收入打包平移到医事服务费,在不依赖财政投入的前提下,实现医院补偿渠道的合理转变,切断药品销售与医院收入之间的利益联系,让医院从“卖药”转向“卖服务”。 
 

总体看,改革试点取得了“两升、两降、三平、四变”的综合成效,有些比我们预期的还要好些。“两升”是指,医务人员积极性、医院管理水平实现了两提升。“两降”是指:与改革前比,医保患者负担、医院药占比实现两下降;“三平”是指:一是医事服务费平移转换,二是医院运行平稳,三是社会反应平稳。“四变”是指:一是利益机制变化;二是医院管理理念、管理重点、管理手段等都发生了变化;三是医生行为变化,四是患者就医行为变化。 
 

但要说明的是,这是综合改革效果。实际上,我们在做公立医院改革的时候,总体是考虑要综合改革、政策联动,这是一直坚持的思路。 
 

大家都知道优质资源汇集在北京,但北京八路大军办医,这使条块分割的体制性矛盾更加突出。此外,北京医疗需求的格局更为复杂,北京既承担了基本医疗的任务,又需要满足不同层次医疗服务需求。 
 

所以,北京医改绝对不能就一项改革单兵突进,这样做虽然难度小,但会出现“摁下葫芦起了瓢”的现象。比如,“医药分开”如果不与医保、财政等其他改革联动,很可能取消了药品加成,医生就又去挣别的钱。 
 

问:“医药分开”改革如何与财政、医保联动? 
 

韩晓芳:近年来,财政确实加大了对医疗改革的投入,而且力度很大。但并不是把财政投入直接补到减少的药品加成收入上,而是“花钱买机制”,将钱用在建立以公益性为核心的绩效考核制度、新的服务模式、支持医保和价格改革等方面。过去,财政补人头、补亏损,现在转变为按照服务量、按照公益性绩效考核结果来补偿,从机制上解决了过去不怕亏损的问题,促进医院加强管理、控制成本、改善服务、提高效率。 
 

过去,财政主要是供养医疗机构,今后应该更好地发挥财政资金的使用效率,投入重点从保供方转向补需方,通过加大医保资金的投入,提高医保水平,用医保资金购买患者满意的基本医疗服务。也可以向社会购买服务,谁提供的服务好,就买谁的。 
 

这将慢慢形成公平竞争的市场环境,让政府的资金花在刀刃上。过去政府养医疗机构,不管服务好不好,都得养着。公益性不是机构姓公就有公益性,公益性在医疗服务领域就是提供公平可及、科学有效、以人为本的医疗服务。 
 

在医保方面,“医药分开”改革后,医事服务费纳入医保,采用定额报销的方式,同时实施医保总额预付管理,探索按病种付费,下一步还要加大医保支付制度改革的力度,来控制费用不合理增长。 
 

问:在上述联动政策下,医院最突出的变化是什么? 
 

韩晓芳:重要的变化就是医院的利益取向发生了变化。
 

改革前,医院和患者、医保是挣钱和付费的关系,医院要想多收入就得多卖药卖贵药,患者和医保就要多花钱,患者还要付出健康的代价。三方没有利益共同点。 
 

医药分开后,医院的收入由药品收入、医疗收入和政府补助三个渠道,变成医疗收入和政府补助两个渠道,切断了医院和药品销售的利益关系,医院与患者、医保的利益取向开始趋同,和医生之间的利益关系由协同变成制衡,控制药品费用、规范合理用药的动机加强。 
 

举个例子,过去患者花得钱越多,医院赚的也就越多。但现在不是了,患者花得越多,医院不一定挣得越多。相反,患者花多了,医院超支厉害了,医院还要承担一部分,收入有所减少。或者,患者花多了,但用药安全、患者满意度下降,绩效评分下来了,医院经济上也要受损失。 
 

 

(二)全面推开“医药分开”改革“熟了”

 

问:如果下一步扩大“医药分开”试点,条件成熟吗? 
 

韩晓芳:2013年我们组织各有关方面对试点情况进行了全面调查评估,还请社会专业机构进行了独立的调查评估。结果显示,试点政策方向正确,效果明显,可以复制推广。 
 

取消“以药补医”,一是医院收入结构调整,利益机制转变,医院收入由过去主要依靠药品销售向提供医疗服务转变,医院医疗收入和药品收入呈现“一升一降”的效果,补偿机制趋于优化。 
 

二是医务人员的技术劳务价值得到体现,试点医院调整绩效分配方案,将医事服务费的60%纳入职工绩效奖金进行分配,并向临床一线倾斜,医务人员积极性提高。 
 

三是患者就医更加合理有序,医事服务费价格的梯度设置,通过价格杠杆引导患者合理选择就医,部分非疑难重症患者分流到了普通门诊,缓解了专家门诊的就诊压力,专家一号难求现象得到缓解,就诊秩序趋于合理。
 

四是实现了“平移转换”,医药分开改革后,平均每家试点医院医事服务费日均收入大于药品加成、挂号费和诊疗费的日均减少收入,在不依赖财政投入的情况下,“医药分开”试点实现了医院收入的“平移转换”,结果好于预期。 
 

改革前,部分试点医院对改革还存在着徘徊、怀疑的的态度。但是经过了试点,所有的试点医院都对改革给予认可,并且支持这项改革,现在,很多非试点医院也希望能够尽快加入改革。
 

另外,“医药分开”改革后,孤岛效应比较明显。由于药品价格洼地和医疗服务价格高地,很多患者到非试点医院看病,到试点医院来拿药,对试点医院造成了一定影响,也造成了试点医院在用药方面的压力。 
 

就药占比来看,试点医院药占比平均下降了十几个百分点,但是并非特别理想,跟医院合理用药等付出的努力并不成比例。很大一部分是由孤岛效应造成的。 
 

同时,很多改革措施没有推广,纵向的分级诊疗体系也受到了影响。比如试点医院患者挂普通号自付2元,在大医院看病反而还比基层便宜,再加上大医院药又全、又便宜,好医生又集中在大医院,一部分基层患者又被吸到大医院。 
 

问:那怎么解决“孤岛效应”这个问题呢? 
 

韩晓芳:要解决这个问题,不仅仅要在三级医院推开“医药分开”改革,而且要在各级医疗机构整体推进“医药分开”改革。 
 

下一步,我们准备分三类推进:比较成熟的政策,进一步完善后在全市逐步推广。还没有完全落地的政策,加快推进落实。对于管办分开、法人治理等难度比较大的改革,继续探索完善。 
 

问:曾经听到一名非改革医院的医生反映,挂号费是5块钱,拿到手的只有0.37元,医事服务费中,有多少可以给到医务人员? 
 

韩晓芳:现在试点医院60%的医事服务费纳入绩效分配,刚才也提到了。
 

目前,工资总额制度是管得很死,总额封死,不能做大蛋糕。应该打破这种制度,建立与行业特点相符合的人事薪酬制度。 
 

我们在方案中提出建立动态调整的工资总额制度,希望医院通过加强管理,控制成本,改进服务,提高效率,可以把蛋糕做大。但是分配必须与公益性为核心的绩效考核结果挂钩,不能把医务人员收入与医院收入挂钩。以公益性为核心的绩效,包括质量、安全、效率、患者满意度以及医院发展。在这种绩效考核下,医院才能强化和改善公益性服务,提高效率。 
 

(三):法人治理结构改革要去行政化 
 

问:您觉得医改目前存在哪些问题? 
 

韩晓芳:北京以“医药分开”为突破口的综合改革,客观说非常难,尽管做了大量前期调查研究,但是在落地的时候还是有些问题,比如管办分开、法人治理结构。 
 

就管办分开来说,我们的初衷是要把运动员、裁判员和教练员分开。裁判员应该制定规则,用来监督运动员,应该公平地裁定比赛结果。过去卫生行业管理部门既要管行业又要办医院,出现了“亲儿子”的问题。而且大量精力投入举办医院的具体事务中,难以落实和加强全行业属地化管理职能。 
 

管办分开以后,卫生部门的行业管理能力比过去明显加强,研究出台了三个规划,很快改变了规划缺位的状况。准入、标准、监督等方面的职能作用也明显得到加强。医管局对市属医院管人、管事、管资产的职责也定位明确,在人才培养、学科建设、医院预算管理和成本控制方面推进了诸多改革。 
 

但作为一项新生事物,各有关方面确实需要一个逐步调整、适应的过程,在一些具体职责划分、工作衔接、运行机制上还需要进一步理顺,对北京地区医疗资源的属地化管理有待加强,管理思路、重点、手段、制度等也需要与时俱进地调整和完善。 
 

与管办分开紧密相联系的就是法人治理。法人治理结构最大的进步在于医院决策变了。过去医院是内部决策,现在理事会由内部理事和外部理事组成,一些专家、消费者代表和法律界人士共同参与决策,使医院决策的透明性、公益性、科学性有所提高。同时,执行院长可以专注于执行和医院管理,提高了执行力。理事会与监事会共同作用下,初步形成了医院的监督制衡机制。 
 

但是,公立医院法人治理还需进一步深入探索。现阶段面临的主要问题是试点医院产权结构单一,行政化的组织管理体制,试点医院议事机制与决策程序不完善,外部理事的作用有待进一步发挥,试点医院在管理运营上的自主权还需要进一步加强,法人治理机制相关制度需要配套出台。 
 

问:您刚才谈到法人治理机构,改革难点在哪里? 
 

韩晓芳:由于公立医院没有多元化的股权结构——这是股权代表的一种制衡,再加上公立医院行政管理色彩较浓,因此公立医院实际上难以做到独立决策。 
 

按照北京市公立医院改革试点方案,医院理事长由医管局任命,院长和副院长由理事会任命,院长有对副院长的提名权,医院中层干部、员工由执行院长聘用。理事会负责审议决定医院的年度预算决算、重大费用支出、基本制度的制定等,如财务制度、人事制度和信息公开制度、职工代表大会制度等,院长要按照理事会的决议和基本制度规定来独立行使人权、财权、事权。
 

但是,由于人事薪酬制度改革滞后,员工能上不能下,能进不能出,医院独立的用人权难以落地。在严格的工资总额制度下,只能分蛋糕,很难把蛋糕做大,激励约束制度必然要打折扣。所以,制度设计再好,碰上这种大问题,改革还是走不动。 
 

问:涉及到管办分开和法人治理结构,下一步将怎么改革? 
 

韩晓芳:下一步,卫生和医管的具体职责衔接和划分要尽快理顺,减少医院的负担,简化管理层级。 
 

目前,医院人事薪酬制度管得很死,管办分开尚未完全到位,彻底实现法人治理结构还是很难。 
 

所以,我们希望大的改革继续推进,比如去行政化,推进管办分开,推进人事制度和薪酬制度的改革。 
 

不过,改革不要过分理想化,不可能一蹴而就,应该给改革更多包容。我认为,这些都是改革试点过程中出现的问题。关键是要明确改革方向,坚定不移地推进。只要前进一步,就是进步。 
 

(四):医疗体系建设回归人事薪酬改革 
 
问:刚才您谈到政策要进一步引导医疗体系建设,这怎么理解? 
 

韩晓芳:现在,整个医疗体系改革明显滞后,尽管在亮点方面各有突破。拿分级诊疗来说,大医院还都是通吃患者。改革的一个目标,就是要改变倒金字塔的医疗服务体系。 
 

目前,优质资源集中在大医院,药也好,医也强,患者又可以自由选择,当然大量患者会涌入大医院。虽然医保在报销政策上有所倾斜,比如北京参保职工在基层可以报销90%,但在大医院只报销70%,但不足以解决这个问题。关键是基层要有较强的服务能力,大医院要回归疑难重症的定位,让患者和医生一起往下走。 
 

相关政策还要进一步引导分级诊疗服务体系,包括医保报销政策、财政政策、人才、职称等政策,都要跟着医疗服务体系的功能定位走。比如,国家队重点应该是提高科研攻关和人才培养能力,区域医疗中心应该重点解决疑难重症的临床诊治,大幅度压缩普通门诊,把常见病、慢病管理等交给基层医疗机构,财政就要按照这种功能定位来投入。职称也要实施分类管理,实行不同的标准,解决不同人才的培养问题。 
 

解决分级诊疗体系的问题,终究要回到人事和薪酬制度改革,这涉及到医生是否能真正上下流动,关系到基层是否真正有好的医生。现在,基层人才的问题越来越突出。全科医生不够,优质资源不足,服务能力不强。 
 

(五):要解放医护人员 
 
问:那么,下一步人事制度改革的核心是什么?对于基层医疗服务体系有何影响? 
 

韩晓芳:人事制度改革的核心就是解放医护人员。要逐步推进医务人员从单位人走向社会人。这次,我们在新的改革意见中提出,要建立多种用工形式并存的用人制度,包括全职、兼职都可以。
 

为什么现在多点执业推进这么难?最主要是因为医生还是单位人,要靠单位养。单位在人力不足的情况下,怎么愿意放走医生呢?院长内部管理也非常难。 
 

所以,应该打破单位人制度,建立正常的社会就业制度。什么概念?就是有些医生可以是全职的,有些可以是兼职的,医生可以签约不同的医疗机构,医疗机构可按照责权利对应的原则与不同医生签订相应的薪酬、待遇和责任约定。这样才能真正实现多点执业,激发人力资源和活力和效率。 
 

医护人员自由流动如果能实现,一些高水平的医生到社区执业或开办诊所也就成为了可能。 
 

为此,应该健全相应的执业保险制度,加快推进医务人员基本保障社会化,让医务人员进出没有后顾之忧。 
 
 

问:如果按照这个设想来做,是否意味着医务人员可以自由流动了?

 

韩晓芳:还有编制问题。原来,我们在公立医院改革方案里面提到了改革编制制度,就是给医院一个编制控制数,具体用人自主权交给院长。院长自己来衡量编制如何使用。 
 

今后,应该把身份管理改为岗位管理,同岗、同酬、同待遇,不能按照身份来定待遇,逐步弱化、减少编制背后的“好处”。形成真正能进能出,能上能下的用人机制。 
 

用人机制活了,社会办医也就活了。同时,人事制度的改革也会相应地支撑薪酬制度改革,会逐渐发现医务人员的市场价值,有利于逐步完善相关薪酬制度,使医务人员能够体面地享受阳光工资,根治红包、回扣等乱象。 
 

 

(六): 商保经办提高资金效率

 
问:在医保方面,北京是否会在总额预付制度方面进行调整? 
 

韩晓芳:现在医保费用过快增长,“医药分开”也需要控费机制来配合,客观上需要实施总额预付制度。 
 

但总额预付适合患者医疗关系相对固定的地区。而我们现在患者流动性相当强,容易导致推诿患者和选择患者的情况。 
 

北京市医保改革今后也会有很大力度,一个原则就是怎么让医保资金使用更加高效。因此,在医保改革中,要逐步探索管办分开,政府负责制定政策、筹集资金、监督使用,选择专业的经办机构来经办管理医保资金。 
 

这样,政府管理部门从与医院、患者“博弈”的角色跳出来,更好地代表参保人利益,平衡各方面关系,更好地调整和完善医保政策制度,强化监管,让参保人的“救命钱”花得更加合理有效。 
 

另外,总额预付只是一种付费方式,未来应当多种付费方式并存,例如按病种、按床日、按人头付费等,应当因事制宜地确定付费方式。在患者相对固定的地方,可以试点区域总额预付。 
 

同时,北京市将进一步细化总额预付管理指标、工作流程、医疗质量评价、指标动态调控、年终考核清算等制度和办法,提高总额预付管理的科学性、公正性和透明度,做到规则明确、程序公开、过程透明。 
 
本文转载自健康界。
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