说了这么多,凯撒医疗究竟厉害在哪里?
凯撒模式究竟亮在哪里?我们能从中学到什么? 
2015-7-24 12:25:54
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E药脸谱

本文转载自奇点网

最近一两年,凯撒医疗在国内突然火了,几乎成为医疗组织模式创新的一张名片。那么,凯撒模式究竟亮在哪里?我们能从中学到什么?

逆袭:凯撒用了70年

凯撒医疗的历史可以追溯到二战之前,当时美国低收入人群还没有医疗保险。后来,一名来自加州的外科医生觉得可以做点儿什么,于是他提出采取按月支付交固定费用的方式为建筑工人保障工伤。这不仅是凯撒医疗的开始,也是美国最早的HMO(health maintenance organization)模式的发源。

在美国,保险公司、医院/诊所、病人多为独立的三方,而凯撒医疗拥有自己保险,医院和医生集团,所以购买了凯撒保险,即相当于购买了凯撒整体的医疗服务。凯撒闭合的医疗体系是他们控制费用、提高医疗质量,持续改善会员健康的基础,也将医疗三方市场的博弈成本降到了最低。但即便如此,由于靠初级医疗保健起家,且HMO组织天然存在过少医疗的可能,因此在20年前,凯撒保险还被认为是廉价且体验不佳的“蓝领保险”。但是近十年来,凯撒医疗成功逆袭,逐渐以低价格和高质量的医疗服务闻名世界。

至今,凯撒医疗集团已经在加州、俄勒冈、科罗拉多、夏威夷等地开设了38个医学中心、618个诊所,雇佣了近5万名护士、1.8万名医生,服务900万客户。怎么理解这个成绩呢?其实由于各种原因,HMO在美国发展经历各种波折,达到鼎盛之后又从成员占全国劳动人口比例的29%下降到13%,但即便在这个过程中,凯撒仍然逆势直上,会员保持高速稳步增长。

另一个非常值得一提的成绩是:凯撒的病人/千名医生比为(2),显著低于美国平均的病人/千名医生比(2.5),仅略高于中国(1.9),但却在医疗质量和效率上获得了全球范围内的认可,比如在2015年获得了美国媒体评选的医院最高表现奖和最高安全质量奖。

下面我们再看看凯撒医疗的结构。凯撒医疗集团主要包括三部分:非营利的凯撒保险、凯撒医院,和营利的Permanente医生集团。这三者有机结合,使凯撒医疗集团成为一个闭合的医疗体系。凯撒保险主要与政府、企业合作为公司员工提供保险服务,个人也可以申请,保金按月提前支付,会员按照疾病种类负担一小部分费用。但是凯撒保险只支付会员在凯撒医疗系统内的开支,如果凯撒没有条件治疗,转诊之后的费用不属于凯撒保险的报销范围。除了为会员提供医疗服务,凯撒还有健身中心、社区宣教以及环境监管等预防疾病的部门,还包括流程管理、电子病历系统、临床研究等支持部门。

Permanente医生集团只为凯撒医院提供医疗服务(急诊除外),几乎全部资金都来自凯撒保险。凯撒签约的医生工作三年后就可以变为公司的永久股东。除了提供资金,凯撒保险还为医院提供内部管理、设备等等,以不断地改进服务,提高质量、降低价格。除了这三部分,凯撒医疗集团还包括许多子公司:例如Permanente医生集团还专门成立了Permanente联盟,致力于标准化流程、系统的提高医疗质量;还有凯撒投资以资助医疗新科技的发展。



凯撒为什么受欢迎?

说了这么多,凯撒为什么受欢迎?我们总结了以下几点。

价格低

低价是很多人选择凯撒保险最主要的原因。凯撒按月收取保险费,每次看病再向用户收取固定金额的自负部分。比如,无论使用了多少耗材、做了多少检查,会员如果正常分娩只需要缴纳100美金。会员固定的自付金额使凯撒更有动力提升医疗效率,鼓励会员采用健康生活方式。他们为用户提供诸如免费健身房、社区干预等服务,以减少会员得病、去医院就诊的几率,也是挺拼的。当然这一切背后是凯撒良好的质量监测和数据导向的风险控制能力。

就医便捷

凯撒医疗体系内部使用统一的电子病历,无论是家庭医生还是专科医生都有病人完整的病史和诊疗过程。病人选择医生、预约时间、查询检查结果等都可以在线操作,如果对自己诊疗有任何问题也可以发邮件提问自己的医生,并能在48小时内得到回复。同时,由于凯撒医院的规模较大,许多检验、检查都可以在同一家医院一次性预约和完成,省了很多折腾。

在有效控费的基础上,提高医疗质量

在美国,出于对病人隐私和商业利益的保护,各家医院间并不共享病历系统,因此病人的病历一般都是分散的;同时,由于各家保险公司的折扣额度不同,药品、手术的价格不透明,医生和医院并不清楚病人的花费,也没有控费的激励措施,保险公司虽然有相关数据,但并不能控制医生的诊疗开支,因此美国医院控费非常困难。但凯撒的会员只在凯撒的体系内就诊,高度信息化的凯撒医疗不断收集、分析数据以便更好地调整资源,这使得控费、提高医疗质量都变得更容易。例如,医生可以设定自己的目标,通过电子病历等回顾来看自己的治疗是否达标。慢性病人也可在网上申请补药,而不用进入医生诊室开药。

更实用的科研体系

凯撒的临床研究部门每年会进行200~300个研究项目,发表千余篇论文。凯撒临床研究的一大重点就是基于人群的流行病学调研,以获得更好的预防效果。研究基金多数来自凯撒以外的基金会。

护理非常牛

凯撒医疗非常注意护理,特别是对癌症病人。美国医院平均的褥疮发病率为4%~10%,但在凯撒医院2013年这个数字仅为0.24%。同时,凯撒医疗体系中结肠癌和前列腺癌的生存率位居美国前茅,很大程度上也得益于护理得当。

当然,凯撒也有被诟病的一面

树大招风,人无完人,凯撒有极其光辉的一面,也少不了被人诟病的地方。

“健康工人”效应

大多数凯撒会员为公司雇员,所以会员相对健康,花费本身就不高。如果雇员被公司解雇(包括因为身体健康)则会同时失去凯撒会员资格,如果要继续纳入凯撒的会员就得由凯撒定价,需要缴纳非常非常高的保费,有时可高达每月数千美金。

“非营利”丑闻

在2014年,非营利的凯撒保险、凯撒医院的营业收入为564亿美金,净收入为27亿美金。在各地,Permanente医生集团是独立的营利机构,并由地区性的凯撒保险资助。这种营利、非营利盘根错节的利益关系也让凯撒医疗集团受到诟病:作为美国最大的非营利机构,却存有数百亿的储备金,真的有必要还为其保存免税的资质吗?

医生的选择较少,且就诊限制多

一方面,凯撒医疗的好处是可以在网内任选医生,但坏处是不能选网外的医生。若会员得了罕见病不能在凯撒体系内治疗的,则需要经历漫长的转诊过程,而且体系外的就诊费用并不能报销。另一方面,凯撒体系内的控费意识大大限制了医生行医的自由,有时可能使病人的利益受损:在其他保险中,保险公司和医院是独立的两方,医生开药/检查更需要考虑病人的意愿,更为病情着想,但是在凯撒有可能为了省钱甚至是凯撒的规定而减少开药/检查。当然了,这也有可能是好事。

患者在法律纠纷面前非常弱势

凯撒保险规定,遇到医疗纠纷只能仲裁不能庭审。病人与大医院本来就不平等,而漫长的仲裁过程使得病人无法承受,只能纷纷撤诉。

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