韩国推动“医药分开”有多难,回首40年血泪
在医疗卫生体制上,韩国与我国有许多相似性,都曾长期经历的医药不分。 
2015-4-15 12:21:34
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本文转载自《医药世界》

随着现代医学技术的引进,全民医保已经不能阻止患者医疗开支的大幅增长,这就使得很多有着“以药养医”隐患的国家的政府部门必须进行“医药分开”的改革。

除了之前谈到的日本,“医药分开”的前车之鉴,还有山水相连的韩国。在医疗卫生体制上,韩国与我国有许多相似性,都曾长期经历的医药不分。以药养医、医生不合理开药,导致“看病贵”、“看病难”现象。

前瞻性立法为改革铺路

其实推动医药分开,韩国的起步比中国早很多。现今韩国总统朴槿惠的父亲朴正熙任总统期间,推动一系列的社会改革措施中就包括医药分开的法规,以及韩国的全民健保制度。

1963年,赤贫的韩国政府开始为医药分开做准备,同年,就通过了第一部极具前瞻性的医疗保险法。但当时韩国的社会状况比较困难,参保人数很少。1965年,便首先在大中型企业和产业工人中实行自愿保险。70年代后期,随着经济的较快发展,国家健康保险计划开始实行“强制性”保险。1981年扩大到退休政府职员和农村居民医疗保险。随即,韩国社会医疗保险的覆盖率达到全体居民的90%,其余10%的居民为生活贫困线以下者,他们由政府提供医疗费用救济。

与中国一样,医药分开的推动与全民医保的建设一直保持同步,当医保基金与保险公司开始代表患者与医疗机构谈判之后,“以药养医”这样的顽疾,就必须立刻解决,否则医保基金有可能在短时间内崩溃。

据WHO的统计显示,韩国比其他发达国家消费更多的药品,药品花费在医疗保健支出的比例韩国为31%,而在OECD国家是平均低于20%,同时,更多的药品消费导致了抗药性的增强。

在医药分开实施前,医生和药剂师既可以开药方,也可以配药。制药公司给医生30%提成、给药剂师10%的提成是医药市场的潜规则。

朴正熙遇刺之后,韩国医药分开改革一度蒙上了阴影。虽然金斗焕和卢泰愚等青年军官是靠政变才得以上台,但是他们在内外的压力下,并没有改变朴正熙留下的改革思路。同样大力推动医药分开的实施,受制于于医生和药师的集体反对没有贸然行动,1994年,随着《药品分业管理法》的通过,卢泰愚在其任期的后期提出的改革路线图,给医生和药师提供了准备时间,计划在2000年7月实施,之前为缓冲期。

总统换届,改革依旧,“医药分开”势在必行

在卢泰愚的全力推动下,医药分开眼看就要全面启动了,但意外的是,卢泰愚在总统大选中败给了老对手金大中,而且在1995年因秘密政治献金以及政变等罪名,被捕入狱,由此牵连了一大批官员。他原本提出的2000年正式实施的医药分开也随之被推迟。金大中在把前总统全斗焕和卢泰愚送进监狱后,在韩国赢得了巨大的声誉。

可贵的是,尽管政治斗争存在,但是金大中如同前两位总统一样,没有去改变朴正熙立下的国家改革方向,这也许就是民主政治的好处。

担任总统之后,金大中也开始着手推动医药分开。但是同样遭遇了医生和药师的强烈反对。

1997年,韩国卫生保健改革全国委员会提出了一个分开的模式,采取渐进的方法用6年的时间从1999-2005年来完成。尽管医生和药师竭尽全力阻延医药分开改革,但是金大中已经下定决心要实施改革,2005年将是最后期限,不能再等。1998年,韩国医疗协会和药品协会通过多种渠道呼吁国会推迟改革。看来,以药养医在韩国已经根深蒂固,拔出这一顽疾会遭到医药界人士的全面反对。

金大中和他执政党开始在1998年12月在这两个协会中进行谈判。1999年3月,两个协会都同意进行强制性的医药分开,政府接受他们的要求将改革推迟到2000年。1999年12月,为改革提供法律保障的、经过修改的药品法在国会通过。



医药分开压力大,医生群体大罢工,政府迎难而上,坚持改革

这也意味着一场大戏即将开始,对于绝大多数医生和药师来说,医药分开意味着收入损失,这一点他们坚决不能接受。由此,蔓延整个2000年的医生大罢工和示威游行拉开了序幕。

2000年5月,6月,一些医生开始上街游行。8月11日,医生群体举行了这一年规模最大的罢工,超过90%的全国的办公室的医生都参加其中。教学医院的医生罢工从7月29持续了3个多月,医学院的学生也参加了。住院医生的罢工对许多医院产生了很大的损害,瘫痪了整个卫生体系。12月,又有大约40000名医生走上韩国各大城市街头示威反对改革的示威。

这些示威使得金大中政府进行了让步。经过和协会的谈谈停停,最终的结果是,医生罢工迫使政府提高医生收费44%,日后,医生的工资又陆续提高了三次,此外,消费者要向医疗机构分别支付开药费和配药费,并增设处方调剂费,防止药师罢工。

当时,韩国大概有60%以上的药物为处方药。而剩下的非处方药,药师打开包装向个人出售药粒是非法的。为了减轻患者负担,改革允许非处方药单粒在锡纸包装下出售,但是,遭到医生强烈反对,认为这将促使药师的准处方行为。药品制造商也因为经济利益的因素,要求提高药品的包装单位,因为单个的颗粒包装成本较高。医生还强烈主张便利店卖一些非处方药,这样可以减少药师对消费者的影响。

最终,医生和药师之间的矛盾不了了之。不过,虽然改革之初,注射药品也服从于医药分开。诊所里62%的治疗包括了注射,而只有8%的医院门诊这样处理。

但是,医生的罢工强迫政府在医药分开中免除注射用药,强调患者的不方便。当然,这样会造成医生可能有不当的激励去开注射药。

医改完了再药改

很多专家说起中国的改革都强调,现在只是药改,如果医改不推进,光是药改能解决什么问题。中国医改一直停滞不前的根本原因还是在于医改迟迟没有启动。

而韩国的改革恰恰相反,是先进行了医改,医药分开之后,韩国政府马上发现,虽然强制性的医药分开避免了医生去开带来高利润的药。然而,改革并未激励医生去开具有成本效益的药。改革之后,消费者的医疗消费不但没有下降,而且见涨。

在强制分开后,医生甚至会开更多品牌药或者更贵的药。甚至在发达国家,医药虽然是分开的,但是,医生还在选择药品上具有关键的作用,对药品支出有关键影响力。

因此,医药分开还不足以控制药品支出。而且,如果医生用检验和检查来代替药品维持他们的收入,总的卫生保健支出就不会下降。医生还会通过有意将病人导入到附近有关系的药房来维持他们的收入。医院药房关闭后,原来在医院工作的药师在医院附近开新的药房,他们有可能会和医院合谋。

此外,由于中药不服从强制性的医药分开,药师有激励去更多依赖中药。1993年的药品法案,允许药师开和配中药,医药分开改革无意间点燃了药师和中医之间的旧的冲突。甚至在中药领域造成更大程度的以药养医。

为了避免这些道德风险,韩国医保部门将药品支付价格降低到医生实际向生产商支付的价格,这就是国内常说的“药品零加成”的由来,避免国内二次议价的风险,韩国政府制订这个政策是希望零利润的价格管制将消除医生配药的经济激励,遵守分离政策。

为了彻底解决问题,一场针对医药行业的大规模改革开始,当时,韩国有450家药品制造商,2/3是少于100个雇员的小公司。这种独特的无效率的产业结构之所以成为可能,是因为医生选择药品主要考虑生产商的利润,而不是药品的质量。

医药分开后,小的制药商生产低质量的仿制药将退出市场,跨国的药品生产商的市场份额将增加,韩国政府非常担心对制药工业竞争力的潜在影响。

政府大力支持本国制药企业发展,促进“医药分开”

为了避免医药分开误伤韩国医药制造企业并改变医药产业依靠提供高利润而不是高质量的产品的现状。1990年开始,韩国政府决定支持药学工业,制定了2010年使韩国整个医药工业达到发达国家水平的目标,成为21世纪韩国经济的增长点。

1995年,政府投入116亿韩元研究基金,78亿韩元作为主导工艺的投入,100亿韩元作为研究所的财政贷款。政府建立了一个临床研究中心,一个动物实验基地。1996年,再投入72亿韩元作为新药开发基金,62亿韩元作为主导工艺开发资金,并拨款200亿韩元财政贷款。

近年来由于生物工程工业的迅速发展,韩国政府推行生物工程工业促进计划。政府将提供50亿韩元的财政预算来开发这类新药。

另一方面,为了强化国产药品质量,韩国在药品监管上采取了多种形式。一是对药品正式审批前实行非临床和临床许可制度。二是对上市药品实行副作用监控制度,通过医院和药店对新药进行4年至6年的跟踪调查,对一些长期流通的药品进行耐药性等审查。三是医院和药店必须向卫生部门报告药品的副作用和质量问题,患者也可自愿报告这类问题。

经历了改革的种种艰险后,韩国制药业最终也成为了医药分离的受益者。制药企业为了确保自己生产的药品不被报销列表除名,一方面在定价时更加谨慎,不再盲目趋高,另一方面也更加关注产品质量的提高,以期提高自身的竞争力。

韩国医疗改革的社会成效

在实施医药分开之后,韩国国民中得感冒、消化不良等小病的患者由药店都转向去医院就诊。据调查,2000年到医院就诊的患者比例为5.4%,2001年为25.7%,2002年为45.2%,到2007年增加到67.4%。医疗需求得到极大的释放,促进了日后韩国私营医疗机构的大规模发展。

当然,医药分离也不可避免地会在一定程度上造成看病、取药等方面的繁琐。但瑕不掩瑜,相较于医药不分的种种痼疾,医药分离仍是人心所向。

医药分离后,在医生、药师和制药公司之间就如同一杯很干净的水。医院取消了门诊药房,医生只负责开处方,患者依处方去药店买药。药店虽然可以在医院内设零售窗口,但已非医院的附属部门。

韩国发达的全民医保与激进的医药分开改革总体取得了积极成效。在1971年韩国平均寿命男人为58.9岁,女人为66.1岁。而到了2002年上升为男人73.3岁,女人80.4岁;2009年数据显示为男人76.2岁,女人82.2岁。

韩国医疗改革的反思和借鉴之处

首先,完善的法律体系是医疗服务改革的前提。韩国医疗保险体系在《国民健康保险法案》的调整下,保持着较强的规范性,相关问题均可在法律框架内得到有效的解决。反观我国的医疗保险制度尚缺乏相应的法律支持,频频发生的医患纠纷因为无法可依,实践中已经使医患矛盾日益升级。

其次,医药分开不能为了分开而分开,医药分离仅是实现合理用药的一种手段,而非医疗改革的目的。尽管医药分开是医改中极为必要的一步,但医药分开绝非控制药品支出的充分条件。其缘由是即使在医药已经分开的发达国家,医生在药品选择中仍然发挥着关键作用。降低医疗费用的关键是建立医疗市场的制衡体系,平衡用药主体各方的利益分配。

再次,彻底实行医药分开,必须以国内确立相对完善的医疗卫生体制为前提。我国目前与此仍有一定差距,许多问题还有待进一步理清,如职责不清、产权不明等。事实上,现阶段很少有医院具备承受医药分开的财力和能力,尤其是公立医院对于药品利润有极大的依赖性。

最后,适当提高医生的医疗服务价格是一种有效的激励机制,有助于其逐步摆脱对于药品利润的依赖。但如果将经济激励措施的作用过度夸大,非但不能达到降低医疗费用的目的,而且可能进一步激化矛盾,导致恶性循环。

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