国务院发展研究中心江宇:中国医改处在犯“颠覆性错误”的危险时刻
近年来,全面深化改革的方向是完全正确的,但在一些具体领域,颠覆性错误的危险是现实存在的。医疗卫生领域就是这样。 
2015-2-9 10:23:15
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江宇

本文转载自中信学人茶叙,作者系国务院发展研究中心副研究员

习总书记指出,“我们的改革是有方向、有立场、有原则的”,“中国是一个大国,决不能在根本性问题上出现颠覆性错误,一旦出现就无法挽回、无法弥补”。既然说这些话,就表明“颠覆性错误”的危险是现实存在的。近年来,全面深化改革的方向是完全正确的,但在一些具体领域,颠覆性错误的危险是现实存在的。如果再不引起重视,结果将无法挽回、无法弥补。医疗卫生领域就是这样。

一、医改出现“颠覆性错误”的危险已经不可忽视

医改“颠覆性错误”的主要危险是,医疗卫生市场化、商业化、私有化的趋势,取代了公益性、公平性、人人享有基本医疗卫生服务的方向。这一趋势尽管还没有在全国出现,但是在一些部门和地方的政策中已经表现得十分明显,并且还有扩大趋势。这已经成为医改动力减弱、效果不佳的主要原因。

2003年非典以来,对医疗卫生改革始终有两条道路的争议。一条道路是坚持政府主导医疗服务和医疗保险,强化政府责任,以人人公平享有医疗卫生服务、控制医疗费用、提高人民健康水平为目标。另一条道路是坚持市场主导,鼓励私营医疗机构和商业保险的作用,强调提供多元化的医疗服务。

2009年,中央6号文件确定了政府主导和公益性的改革方向,接下来三年,以基层医改、基本医保和基本药物制度为重点,公益性方向得到一定程度的贯彻,但是贯彻得还远远不够。基本医疗卫生服务供给依然薄弱,基本医保还不能充分分散患者的负担,特别是提供基本医疗服务的主体公立医院改革滞后,仍然在以药养医旧机制下运行,带着公立的帽子,做着逐利的事情,医药费用迅速增长,实际上抵消了基层医改和基本医保的效果,群众负担没有减轻,这就是2014年年底以来的一些媒体声称“医改成效不彰”的主要原因。

面对这种局面,本应该趁热打铁、迎难而上,加快推动公立医院改革,巩固基层医改,遏制逐利性、恢复公益性。但在实际中,一些部门和地方却反其道而行之,公平性、公益性、政府责任讲得越来越少;市场化、商业化讲得越来越多。当然,他们并没有正面打出医疗市场化的旗号,因为这已经不得民心了,但是医疗市场化依然以各种各样的包装掩盖着,借壳上市、借尸还魂。具体表现为:

第一,鼓励私立医院发展,变相支持其营利,弱化公立医院公益性改革,进一步放任医疗卫生体系滑向商业性、营利性轨道。一些地方执行发展健康服务业、鼓励私营医院的政策时,像当年招商引资那样,无原则地给私立医院规划、医保、土地、税收方面的优惠,甚至直接给予财政补贴,以“支持社会办医”的名义千方百计帮助私立医院放松甚至取消监管,实际上鼓励其营利。形成对比的是,除了少数自发探索成功的地方之外,全国范围的公立医院改革趋于停滞,卫生计生委专门发文件限制公立医院扩张,同时鼓励私立医院扩张。一些地方鼓励公立医院和民营医院共同举办营利性医院,鼓励公立医院先入股私立医院、把优质资源转移到私立医院之后再退出,实际上就是要把公立医院的优质资源“半卖半送”给私人投资者。一些公立医院不经过严格程序,一夜之间就完成了改制。这些都已经违背了党和政府的宗旨。

第二,鼓励商业保险发展,实际上是让医疗保险从基本医保走向商业化。我国基本医保已经实现了制度全覆盖,但是保障水平还很低、公平性还不高,有的部门和地方解决这些问题的举措不多,反而把重点放在鼓励商业保险发展上,甚至把基本医保划出一部分购买商业保险,实际上增加了医疗保险的商业化成分,减少了公共性,公益性的成分。从国际上来看,商业医疗保险从来都是推高医疗费用、破坏保障公平性的因素,各国改革的方向都是遏制商业保险,发展基本医保。而不是反其道而行之。

第三,医药流通和使用环节的利益集团越来越大。就连在西方发达国家,对药品价格甚至利润率都进行严格的管制,特别是基本药物。而我国一些部门以市场化改革的名义,放松对医药领域的监管,实际上是放任这些利益集团获得更大利益。

上述措施,单个来看固然都有一定道理,但是连在一起,就呈现出一幅清晰的路线图:那就是市场化、商业化、私有化的方向正在取代公平性、公益性、基本公共服务均等化的方向。虽然在文件并没有修改医改的目标方向,但是从这些部门和地方出台政策的频率和数量、召开会议的内容、工作重点部署来看,这些部门和地方已经偏离了人人享有基本医疗卫生服务的公益性方向。

对此,资本市场的反应最能说明问题。对这些部门和地区的上述政策,各类投资者感到喜出望外、弹冠相庆、奔走相告,医疗成为资本追逐的热点。他们声称“医改方向要变了,重新回到市场化的道路上了”。他们预测:“健康服务业将成为是继房地产之后最挣钱的行业”,他们高调宣称“医院熟了”,可以摘桃子了。他们宣布“公立医院有多少买多少,要买就买地段最好的、最挣钱的”。这些言论,让真正关心医疗改革的人毛骨悚然。这就是正在人们眼前发生的“在一片改革声浪中把国有资产变成谋取暴利的机会”。

与资本狂欢形成鲜明对照的是,人民群众的感受冰火两重天。和医改之前相比,患者自负医疗费用并没有下降,虽然医保标准在上升,但医药费用上升更快。2007年到2013年,全国卫生总费用从1.12万亿元上升到3.2万亿元,六年上升到原来的三倍,速度远高于居民收入上涨速度。药品制造业产值从5800亿元上升到1.83万亿元,利润从556亿元上升到1787亿元,药品流通业产值从4026亿元上升到1.12万亿元,都翻了三倍。职工、居民和新农合三种医疗保险的实际报销比例只有53.8%、44.9%、38.0%,远低于能有效分担风险的水平。医患矛盾更加尖锐突出,2014年年初以来,恶性伤医杀医案件层出不穷,其中大部分是患者对看病难、看病贵的怒火无处发泄造成的。

二、为什么说医疗市场化是颠覆性错误

国际上的教训证明,在医疗领域,营利性资本的利益和患者的利益有严重冲突,资本所欢迎的政策,有利于他们获得超额利润,推高医疗费用,但也必然增加患者负担、破坏医疗服务公平性和公益性。

医疗服务私有化、医疗保险商业化、医药利益集团固化,这“三化”是当前中国医改的主要危险。纵观古今中外,凡是医疗体制走上这“三化”道路的,无一例外全部遇到了政治、经济和社会危机,甚至直接导致社会动荡、政府更迭。

——最大的教训是美国。医疗机构私有化、医疗保险商业化、医药利益集团坐大,是美国医疗体制的毒瘤,半个多世纪以来多届美国政政府都都想搞医改,但是利益集团控制了国会和舆论,美国试图建立全民医保和控制医疗费用的努力举步维艰。医疗费用高是金融危机的重要原因,金融危机前,美国1/3的中小企业因为医疗费用过高而破产。如果中国走到这一步,就是不可挽回的颠覆性错误。

——欧洲的教训。欧洲自二战以来,一直是政府主导的医疗体制,世界上最好的两种医疗体制英国和法国模式都在欧洲,但20世纪80年代,在新自由主义影响下,欧洲也走了一段弯路,实行放松监管、私有化、鼓励营利和竞争,导致公平性下降,费用上升,患者意见很大。好在欧洲的基础较好,后来纷纷改弦更张,及时纠正了错误。

——台湾的教训也不小。台湾本以公立医院为主,1980年代起多所公立医院转由私人经营,政府补助急剧降低,台湾当局采取倾向私人资本的政策,通过租税优惠、基金补助、医疗保险资源共享等手段,鼓励私人财团资本投入公立医院。其结果是医疗费用快速攀升,2011年已经达到GDP的14.6%,医保连续亏空多年,医疗人员严重异化、出走,基本医疗卫生服务削弱。

——医疗私有化造成拉丁美洲社会动荡。90年代在世界银行等国际组织的推动下,拉美普遍进行了医疗保障和医疗服务私有化,导致医疗服务体系瓦解,公平性降低,公共卫生薄弱,传染病加剧,一些国家甚至为此产生政权更迭。

——我国历史上也有两次教训。一次是1962-1965年,鼓励公社卫生院自主经营、自负盈亏,结果导致刚刚建立起来的公共卫生体系削弱、城乡差距加大,到1965年毛泽东同志批评“城市老爷卫生部”之后才开始扭转。第二次是90年代减少对公立医院投入,再加上医疗保障瓦解,造成前些年来看病难、看病贵问题凸显。

可见,无论从东到西,从南到北,从穷到富,凡是成功的医疗卫生体制都是政府主导筹资和服务的。反之,政府主导的程度越低、商业化市场化成分越高,成本就越高,公平性和质量就越低。这个问题已经到了必须讲清楚的时候,而不能再以“哪国都没有完美的医疗模式”为借口,对医改的方向问题含糊不清。

中国医改“颠覆性错误”的危险,还没有引起充分的重视。多年来,一度片面地理解“不争论”、“摸着石头过河”,但是没有看到,在改革开放初期适用的这种方法论,在今天已经越来越不适用了。今天的改革,如果再一味蛮干,就可能出现系统性风险。习近平同志强调“改革要于法有据”、“不能让过去的经验成为我们的负担”,就是不能把经济改革的做法不加区分地套用到其他领域。在基本医疗卫生服务还很薄弱的情况下,要搞市场化、商业化,就好比“楷书还没写好就敢写行草”,将使中国的医疗卫生体制发生倒退,十几年以来医改所取得的成就都将失去,导致系统性风险甚至经济社会危机。

一是医疗资源向私立医院集中,普通患者看病更难,医疗贫富差距扩大的风险。少数贵族医院、私立医院高大上全和公立医院人潮拥挤、质量降低形成鲜明对比,社会矛盾更加尖锐。

二是医疗费用暴涨,引起医保亏空,财政危机和经济危机的风险。当前在一些省区已经出现。

三是医患矛盾更加尖锐,影响社会稳定的风险。

四是一批党政干部和资本进行利益交换输送,引起腐败和国有资产流失的风险。

五是医疗危机损坏共产党的威信和形象,影响民族凝聚力和制度感召力风险。中国越来越多的人出国旅游,看到欧洲的公益性医疗服务体系,就会自然地同中国对比。长此以往,如何建立制度自信?

三、为什么医改的方向会发生偏差

医改方向发生偏差,有主客观两方面因素,主观因素是主要的。

客观上,由于经济增速下降,急于保投资、保增长,想通过医疗投资来拉动GDP,这种想法主观上是好的,但是实际效果恐怕南辕北辙。医疗卫生支出是风险性支出,医疗费用高,只会增加企业运行成本,遏制居民一般消费,结果和拉动GDP适得其反。

主观上,则是在思想认识、立场和体制机制上存在以下五个方面的问题:

第一,思想上对新自由主义、“市场万能论”的迷信仍未纠正。

虽然直接宣称“医疗市场化”的人已经不多了,但当前所流行的一些政策,实际上是市场万能论的变种(当年欧美国家搞医疗市场化时,资本为了掩盖自己的目的,用过同样的办法)。例如,混合所有制医疗、公立医院法人化、政府购买服务、“有管理的市场化”,实质上都是医疗市场化的变种。理论上没有错误,但是在实际执行中,只会导向医疗市场化的结果。拿一些地方的财政部门力推的“政府向社会购买服务”来说,这种办法对进入门槛低、信息透明的领域是成立的,但是在医疗领域,政府购买服务的结果,就是资本把利润赚去,反过来推高医疗费用绑架政府,美国的老人和穷人医疗保险就是典型的政府购买服务。英国试点过一段时间之后,因为费用上升、质量下降,也很快纠正了。我国一些部门对政府购买服务的迷信,根本上还是对市场万能论的迷信。

第二,思想上对西方的迷信仍然根深蒂固。

比如,一些部门推动健康服务业发展,以美国为参照,认为美国的卫生总费用占GDP的18.5%,而中国只有5%,差距很大,发展空间很大。据了解,这是制定鼓励健康服务业发展的主要依据之一。殊不知,美国卫生总费用占18.5%,是其卫生体制弊端的表现,这是问题而不是成绩,是耻辱而不是光荣,是美国的负担,而不是美国的竞争力。奥巴马上台时,美国医疗体制已经积重难返:约4000万人没有医保,医疗待遇严重不公平,1%的人消费了23%的医疗资源,而最穷的50%的人只消费了3%的医疗资源,三分之一的中小企业因为医疗费用过高而破产。医疗问题已经成为美国的世界笑柄,成为制约美国经济社会发展的一大顽疾。本来中国医改是完全可以体现中国制度的优势,超越美国的,为什么要向反面的榜样学习呢?

三是一些部门和地方政府过度照顾资本利益,站错立场。

这突出表现在发展商业保险和社会办医这两大政策上。

首先是推动商业保险。从世界各国来看,商业保险是破坏医疗保障公平和效率的因素。因为商业保险成本高,而且只会选择收入高、健康风险小的人群参保,发达国家早期是靠商业保险实现全民医保,但是由于商业保险自身的弊端,各国都以社会医疗保险取代了商业保险(除了美国之外)。各国改革的方向,都是抑制商业保险、扩大基本医保,而中国却反其道而行之,一个重要原因就是保险业监督管理机构和商业保险公司的大力推动。他们在2010年以来,以很大的精力,推动商业医疗保险取代基本医保,其理由是:在个别地区试点商业保险介入基本医保后,政府负担减轻了,患者负担减轻了,医保结余增加了,医院收入也增加了。显而易见,上述这几条是不可能同时做到的,否则钱是从哪里来的呢?虽然在一些地方(如广东湛江),商业保险公司通过补贴的方式降低了居民负担,但这是为了推行商业保险这一政策而制造出来的“盆景”,国务院医改专家委员会委员、社会保险专家郑功成在2011年国务院医改办咨询会上就明确指出,不可能依靠商业保险提高保障水平和控制成本。国际上,也没有一个国家是靠商业保险实现控制成本的,反而是商业保险比例越高、成本越高。由此可见,这个部门大力推动商业保险,只能解释成从部门利益和本位主义出发,而不是从患者和公众利益出发。

其次是推动社会办医。社会办医的出发点是好的,但是在实际操作中已经严重变味。不少地方政府把社会办医当作招商引资的手段,千方百计帮助社会资本规避监管、减轻负担。虽然嘴上说着“非营利性为主”,但实际上已经为社会资本追逐超额利润扫清了一切障碍。最为典型的就是社会办医联系点温州市。2014年12月25日,温州市副市长郑朝阳向温州市人大做了《市政府关于社会资本办医综合改革审议意见落实情况的报告》(见该市政府网站),从这个报告中的措施可以看出:该市政府一切措施的出发点都是让社会资本获得更多的利润,甚至已经到了赤裸裸直接送上真金白银的程度。比如:(1)“把社会办医和招商引资结合起来,纳入各地重点考核内容”,这种大干快上,就不可能真正按照医疗规律办医院。(2)“加快破解民办非法人变更资产归属障碍”,实际上就是为非营利性医院转变为营利性扫清障碍,民营医院可以先以非营利性的身份拿到土地、免税待遇、批文、医保和公立医院的资源,然后摇身一变变成营利性,这就相当于拿财政和公立医院资源补贴营利性医院。(3)“营利性医疗机构参照高新企业征收企业所得税,对所有医疗机构实施的基本医疗部分收入免征企业所得税”。这一措施没有任何依据,实际上是用十分牵强的理由千方百计为营利性医院免税。(4)“市财政每年安排2000万资金,重点扶持民办医疗机构,全市26家公立医院对民营医院进行帮扶”。既然是发挥市场力量,为什么政府又是出钱又是帮扶呢?(5)该文件还提出,民营医院进医保要“宽进严管”,实际上要说的只是“宽进”二字,“严管”只是掩人耳目而已,因为这个报告里还有这样的话“一些县(市、区)通过提高拨款门槛、降低补助标准等方式,减少、延迟甚至拒绝兑现政策”,这言下之意就是,政府对私立医院不能有任何监管,只要真金白银给补贴就够了。纵观这个报告,凡是有利于资本营利的政策,都是真金白银,实实在在,而加强监管、确保非营利性质的措施,却是高高举起,轻轻落下。非营利性医院服务价格可以自主决定,而政府从来没有要求这些医院公开账目接受审计(这在西方国家都是普遍做法,不公开账目,政府和公众怎么知道你真的是非营利性的呢?)。这样的政策是为少数人服务的,而不是为大多数人服务的,原因就是政府站错了立场。

四是放任利益集团坐大。

我国医药流通领域形成一个强大的利益链,其主体是一些内外资药品企业和流通企业。他们可以对政府政策和舆论产生显著影响。比如,在基层医改中实行新的招标办法、控制药品成本的措施,由于触动了利益,居然在“两会”上遭到以医药行业老板为主体的部分政协委员的围攻。由于利益集团影响很大,所以一些控制药品费用、治理药品流通环节商业贿赂的措施迟迟不能出台。党的十八大以来,这一状况已经得到根本改变,但是仍需要进一步加大力度。

五是卫生领域的国家治理能力还不强。

医改缺乏一个强有力的主体机构进行推动,导致医改的方向日益发生偏差,一些成功的公立医院改革,得不到及时的总结和推广,而一些部门和地方各自为政,从本位主义出发,出台了越来越多偏离医改方向的政策。公立医院改革已经试点了近六年,还没有开始总结推广。

也就是说,一方面公益性的措施推动乏力,另一方面一些部门把精力转而用在推动私立医院和商业保险上。这一进一出,是导致人民群众对医改成效感受不深的主要原因。需要警惕的是,一些支持医疗市场化的人把水搅混,把医改成效不深的责任推到公益性的改革方向上去,以此为他们主张医疗卫生市场化、商业化鸣锣开道。

四、如何让医改走上正确道路

由此可见,医改出现偏差,一方面是理论上的原因,迷信西方,迷信市场。另一方面是政府自身的利益导向出现偏差。18大以来,新一届党中央强调要树立理论自信、制度自信、道路自信,强调要坚持正确的改革方向,紧紧依靠人民推进改革,坚决反对腐败,就是为了解决上述两个问题。在这一大背景下,医改是很有希望按照正确方向尽快取得突破的。当前重要的做这样几项工作:

第一,加强对医改的领导。加强党对改革的领导,是十八届三中全会的重大决定。只有加强党中央对医改的领导,才能坚持正确方向,排除各种利益集团的阻力,防止决策部门化。建议召开一次中共中央医改工作会议,重申医改的方向是人人享有基本医疗卫生服务,推动医改沿着正确方向进行。

第二,按照依法治国的要求,由全国人民代表大会和地方各级人民代表大会对各部门各地方出台的医改措施进行审查。例如,一些地方未经人民代表大会允许就出卖和改制公立医院的做法,一些地方通过无偿划拨土地、减免税收的做法,都是违法的。对其中发现的腐败现象,应该纳入反腐败的部署。

第三,在经济工作领域进一步消除新自由主义的影响。像当年开展真理标准大讨论那样,开展一场对于新自由主义的大讨论。但同时也要实事求是地学习西方国家的先进经验,而不能走向“左”的另一个极端。

第四,抓住时机进行公立医院改革。当前,福建省三明市、陕西省子长县等地已经探索了公立医院改革的成功经验,只是由于在全国范围指导思想和改革方向的问题还未解决,这些成功经验尚未得到推广。应该抓紧时机推广,越拖难度越大。

第五,以反腐败、打老虎、拍苍蝇为契机,整顿药品流通和使用秩序。

第六,在医改决策中,扩大普通患者和普通医务人员的参与。

2014年年底,习近平总书记在镇江视察医改时,重申了维护全民健康、基本公共服务均等化的医改原则,为医改“把关定向”。道路曲折,前途光明,医改一定能够在正确道路上继续前行。

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