医药分开的三个核心问题
分到什么程度才算彻底?分了之后必须跟上的措施是什么?分开后哪些领域可能出现机会?是医药分开的三个核心问题。 
2015-3-26 11:05:50
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E药脸谱

本文转载自村夫日记

医药分开相关的因素很多,核心的问题有三个。分到什么程度才算彻底?分了之后必须跟上的措施是什么?分开后哪些领域可能出现机会?

医药分开分到什么程度才彻底?

目前有很多地区推行取消药品加成,这可以视为分开的第一步,直接让药品变成不赚钱的买卖,让医院的药方从收入中心(revenue center),变成成本中心(cost center)。这不能说对医生的行为完全没有影响,但核心问题是,处方权行使(病人买药这个行为)仍然留在医院的药房里,换句话说,只要医院的药房还在,病人取药就是定向的,不利之处有二。一个是取药的路径是固定、可追踪的,因而无法完全切断医生和处方行使之间的利益灰色地带。二是药企仍然必须通过某种渠道把药品送到医院的药房,并且让医生去用这些药,药企走入灰色地带的动力仍在。

还有一种办法是通过政府的手统一采购,比如说三明市的改革。这种办法的好处是可以通过跑量压低价格,减少流通环节,让医院和药企的联系更远了一步,确实剔除了一部分虚高的成分。可这种统一采购的办法也有问题,主要是如何定价。这个采购主体的定价办法不是依据市场变动的,量和需求固然是定价的重要因素,但整个流程仍然是集中没有竞争的,而且不是实时变动的,很难实时根据药效、成本和需求等综合考虑来调节药品的供给。

从日本和美国的例子来看,医和药分开到最彻底的状态,都是医疗服务和药品成为两个行业,满足两个要素。第一是处方的流向是多途径的,病人可以去任何地方买药。由于处方的去向由病人自己决定,医生和医院无法追踪,就无法维持和处方的关系。第二是药品的价格有政府的手也有市场的手,政府更多是出台价格管制的准则,防止企业集体炒高药价获取暴利,损害支付方。但在定价准则的范围内,各个药品销售方可以凭实力和药品的需求有灵活空间,有了市场竞争之后,就能制约销售方根据市场需求定价,也有助于促进价格透明。

医药分开之后必须跟上的措施是什么?

让医药彻底分开必须配上相应的支持措施。首先是服务费的重新定价和支付支持。医生真正要获得社会尊重和信任,必须靠医术。剥离了药品后必须提高服务价格,且要配合医保支付才能推进。这块市场非常大,撬动的利益很多。越是庞大的医疗机构,越是级别高的医生,对这种改变的积极性越小。重新定价的推手必须是政策,将服务价格重塑到可以体现医生价值的位置。以美国为例,每一项服务定价的考虑因素包括所需医生的体力、脑力、受教育程度、医疗风险、出错概论等。

然后是服务流程的规范化。未来服务成为医院主要收入是一个趋势,但为了避免医院转向从服务中获取经济利益,就必须规范诊疗流程,让收费透明化。关键是制定细致的按病种临床路径并给每个流程定价,且保证这种路径在医院和医保之间是透明的。

目前医院不是完全没有临床路径,比如每个医生根据自己的级别有开某类要的权力,比如一些医生可能不能开重疾的某类处方,还有一些疾病的治疗能或者不能包含一些其他项目。但这样的路径并不标准化,更多是医院规范医生的一些措施,不能和医保支付衔接起来,而且整个治疗手段仍然取决于医生,支付方没有办法评估其必要性。

未来的临床路径需要细化到每个病种,设计标准化治疗流程,而且每个子流程都分别定价,比如一台心脏手术,根据病历,细化临床治疗方案到所需检查,手术中用药耗材,整个治疗中开的处方等,配合支付方的数据分析,一旦出现不符合心脏手术临床路径的异常,比如大量用抗生素,重复某类检查,则提示可能存在滥用,便于对服务行为的约束。

医药分开后那些领域可能出现机会?

最直接的当然是零售药店。假如中国未来可以让医药完全分家,药店的快速壮大是毋庸置疑的。药店的战略定位也会从纯粹的销售变成服务。药店将成为除医院和医保之外,手握大量用户信息的主体。药店的优势在于靠近用户,用户完全可能选择在离家最近的药店解决所有药品需求(前提是药品完善)。这就提供了长期稳定建立服务的可能性,也将带来大量有效的用户数据。在此基础上,发展移动医疗帮助用户管理健康才不会成为空中楼阁或者财务负担。

医药分开还可能大大刺激远程医疗。苦于无人问津的小医院只要服务好,就不需要再担心因为缺少药品而看不了病。这种情况下,至少在看病的可操作性上,大医院和小医院可以公平竞争了。医院之间的竞争点变成了服务水平,他们才会有动力想出各种手段去吸引客流。

远程医疗方便用户,尤其是针对慢性病和小病的服务可以节省医生精力,风险又小,一些原本因为人太多不看小病的人,则可能使用远程医疗来看病。从美国的经验来看,远程医疗的展开并没有吸走大医院的客流,反倒增加了就诊量,很大程度就是因为以前觉得看病麻烦、小病就算了的人,现在会选择远程就诊了。这对医院来说是好的,因为蛋糕更大了。对医保来说也是好的,因为病人有病就去看了而不是忍着,可以降低远期医疗风险。

医药分开后还会刺激商业保险发展。现在无论是政府支持的大病保险,还是其他商业保险如高端医疗险,面临同一个问题就是医疗费用不透明,没有办法控制费用。因此很多医疗保险选择走高端,抬高价格作为风险控制的手段,但这个市场很小,并不利于整个保险市场的发展。如果支付方可以更加透明地看到医疗服务的价格,而且整个过程中没有药品这样的猫腻,市场处于良性循环,价格的透明将有助于商保定价,并让保险产品回归到合理、大众可接受的范围内,然后才能做大市场,成为医保的补充保障,真正发挥作用。

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